申请人（个人）姓名

单位/职业

证件名称

证件号码

申请人（法人或者其他组织）机构代码

法定代表人

申请人（法人或者其他组织）名称

联系方式

□通信地址：

□联系电话：

联系人：

□电子邮件：

邮政编码

所需信息

名称：

文号：

或者其他特征描述：

获取信息的方式（单选）

□邮寄 □传真 □递送

□当面领取 □现场查阅 □电子邮件

信息的载体形式（单选）

□纸质文本 □光盘 □磁盘

所需信息的用途

类型：□自身生产的需要 □自身生活的需要

□自身科研的需要 □查验自身信息

具体用途：

特别声明：本人承诺本表格所填写的各项内容均准确无误，愿意承担可能出现的有关法律责任。

申请人签名（盖章）：

申请时间

年月日